*SCHEDA DI PARTECIPAZIONE 
 
Sezione o Sezioni di Partecipazione: □ A □ B □ C □ D □ E □ F (barrare)
 
NOME …………………………………………………………………………………………
 
COGNOME …………………………………………………………………………………………

NATO................................... A………………………….…………. IL..........................

RESIDENTE A
 
INDIRIZZO .…………………………………………………………………………………………
 
CITTÀ ……………………………..…………………… C.A.P. ……………………
 
PROV. …………
 
TEL …………………………………………….………………………
 
CELL …..………………………………………………………………
 
E Mail
.…............………………………………………………………………………………
 
TITOLO/I DELL/E OPERA/E 
 
………………………….………………………………………………………………
 
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MODALITA’ DI VERSAMENTO DELLE QUOTE DI PARTECIPAZIONE 
□ Contante (da allegare) Euro ……………
□ Bonifico sul Conto Corrente: CREDITO VALTELLINESE
IT 44 Z 05216 20500 0000 0444 7198
Intestato a Lions Club Rho (allegare Ricevuta del Versamento)
□ Assegno Bancario a favore di Lions Club Rho (da allegare)
 
I testi sono originali e di mia personale produzione. Partecipando al Premio accetto tutte le clausole del Regolamento del Bando. 
 
Concedo il nulla osta per il libero utilizzo dei miei lavori da parte degli organizzatori che si riservano il diritto di pubblicare una raccolta delle opere selezionate senza che alcun compenso o diritto di autore possa essere preteso. Resta inteso che le singole opere rimangono di proprietà degli autori.
 
DATA …………………………………………………...

FIRMA ………....………………………………..…………………………..            
​  
FIRMA LEGGIBILE del tutore in caso di autore minorenne

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